An toàn Bức xạ trong Y học Hạt nhân và Xạ trị: Đặc thù và Yêu cầu Kiểm soát

Mở đầu

Y học hạt nhân (nuclear medicine) và xạ trị (radiation therapy) là hai lĩnh vực y tế có mức độ phơi nhiễm bức xạ phức tạp nhất trong bệnh viện. Khác với X-quang chẩn đoán — nơi thiết bị tắt là hết bức xạ — trong Y học hạt nhân, nguồn phóng xạ đã được đưa vào cơ thể bệnh nhân, và bệnh nhân trở thành nguồn phát bức xạ liên tục trong nhiều giờ đến nhiều ngày. Với xạ trị, nguồn phóng xạ hoặc máy gia tốc có năng lượng rất cao đòi hỏi thiết kế phòng đặc biệt và quy trình vận hành nghiêm ngặt.

Phần 1 — Y học hạt nhân (Nuclear medicine)

Đặc điểm nguy cơ riêng biệt

Y học hạt nhân sử dụng đồng vị phóng xạ (radiopharmaceuticals — thuốc phóng xạ) để chẩn đoán và điều trị. Các kỹ thuật phổ biến tại Việt Nam: SPECT (Single Photon Emission CT), PET/CT, xạ hình toàn thân, và điều trị I-131 (ung thư tuyến giáp, cường giáp).

Điểm khác biệt căn bản so với X-quang:

Thứ nhất, bệnh nhân là nguồn bức xạ di động sau khi tiêm/uống thuốc phóng xạ — phát bức xạ gamma (và beta với một số đồng vị) liên tục cho đến khi thuốc phân rã hoặc bài tiết ra khỏi cơ thể. Thứ hai, có nguy cơ nhiễm bẩn phóng xạ bề mặt (surface contamination) từ nước tiểu, mồ hôi, chất tiết của bệnh nhân — đặc biệt với I-131. Thứ ba, nhân viên pha chế và phân liều thuốc phóng xạ tiếp xúc đồng thời cả chiếu xạ ngoài lẫn nguy cơ chiếu xạ trong.

Đồng vị phóng xạ thường dùng và đặc tính

Lưu ý: F-18 (PET) phát hai tia gamma năng lượng cao 511 keV theo hai hướng đối diện — khả năng đâm xuyên lớn hơn Tc-99m đáng kể, đòi hỏi che chắn dày hơn (thường dùng hộp chì dày hoặc hộp volfram).

Yêu cầu cơ sở hạ tầng

TT 59/2025 (Điều 29, khoản 4) liệt kê đầy đủ các phòng bắt buộc cho cơ sở Y học hạt nhân:

Phòng pha chế và phân liều thuốc phóng xạ (Hot lab): Có tủ hút đủ thể tích và lưu lượng hút; bàn pha chế với màn chắn chì hình L và kính chì quan sát; tay gắp để thao tác với nguồn từ xa; bình đựng thuốc phóng xạ có che chắn chì và lớp vỏ chống vỡ; xi lanh chì; khay đặc biệt cho thuốc phóng xạ dạng lỏng. Sàn và tường phủ vật liệu không thấm nước, dễ tẩy xạ.

Phòng tiêm/uống thuốc phóng xạ: Tách biệt, có che chắn bức xạ. Bệnh nhân phải ở lại phòng chờ chuyên biệt sau khi nhận thuốc phóng xạ — không về khu vực công cộng chung.

WC riêng cho bệnh nhân đã dùng thuốc phóng xạ: Đặc biệt quan trọng với I-131 — bệnh nhân bài tiết phóng xạ qua nước tiểu liều cao. Nước thải phải đưa vào bể xử lý chất thải phóng xạ lỏng, không xả thẳng vào hệ thống thoát nước chung.

Phòng lưu bệnh nhân điều trị I-131: Bắt buộc nếu điều trị nội trú (liều cao ≥ 1,1 GBq). Phòng phải có che chắn bức xạ, WC riêng, hệ thống thu gom nước thải phóng xạ riêng. Bệnh nhân không được tiếp xúc trực tiếp với người thân và nhân viên trong giai đoạn đầu điều trị.

Khu tắm rửa nhân viên: Nhân viên sau khi làm việc trong phòng pha chế phải kiểm tra nhiễm bẩn phóng xạ toàn thân và tay trước khi ra khỏi khu vực kiểm soát.

Kiểm soát nhiễm bẩn phóng xạ

Quy trình kiểm tra nhiễm bẩn bề mặt: Sử dụng thiết bị đo nhiễm bẩn phóng xạ (contamination monitor) để kiểm tra bề mặt bàn làm việc, sàn, tường, thiết bị và tay nhân viên sau mỗi phiên pha chế. Kết quả ghi vào nhật ký.

Giới hạn nhiễm bẩn bề mặt cho phép (theo TT 59/2025 và tiêu chuẩn quốc tế):

• 4 Bq/cm² đối với chất phát beta, gamma và alpha độc tính thấp.
• 0,4 Bq/cm² đối với chất phát alpha khác.

Xử lý khi phát hiện nhiễm bẩn: Cô lập khu vực; thông báo người phụ trách an toàn bức xạ; tẩy xạ bề mặt bằng quy trình chuẩn (lau từ ngoài vào trong bằng vật liệu hút ẩm dùng một lần); kiểm tra lại sau tẩy xạ; ghi hồ sơ sự cố.

Chất thải phóng xạ: Phân loại theo mức hoạt độ và loại phóng xạ. Chất thải rắn (xi lanh, bông, găng tay) lưu giữ trong thùng chì có biển cảnh báo cho đến khi hoạt độ giảm xuống mức an toàn (thường 10 chu kỳ bán rã); sau đó xử lý như chất thải y tế thông thường hoặc chuyển cơ sở xử lý chất thải phóng xạ.

PPE bắt buộc trong Y học hạt nhân

Theo TT 59/2025 (Điều 11): quần áo bảo hộ + tạp dề cao su chì + găng tay + mũ trùm đầu + khẩu trang + giày bảo hộ/bao chân khi tiếp xúc thuốc phóng xạ dạng hở.

Ngoài ra: đeo liều kế nhẫn (ring dosimeter) để theo dõi liều tay — đặc biệt quan trọng vì tay nhân viên pha chế có thể nhận liều cao hơn thân nhiều lần.

Phần 2 — An toàn bức xạ trong Xạ trị

Đặc điểm nguy cơ

Xạ trị sử dụng bức xạ ion hóa năng lượng rất cao để tiêu diệt tế bào ung thư. Các thiết bị chính: máy gia tốc tuyến tính (LINAC — Linear Accelerator), thiết bị xạ trị Co-60 (Cobalt-60), thiết bị xạ trị áp sát (Brachytherapy), Gamma Knife, CyberKnife.

LINAC phát chùm tia X năng lượng 6–25 MV hoặc chùm electron. Ở năng lượng ≥ 10 MV, LINAC còn có thể phát neutron nhanh — đây là loại bức xạ đặc biệt khó che chắn.

Co-60 phát tia gamma 1,17 và 1,33 MeV từ nguồn phóng xạ đóng kín. Nguồn phát bức xạ liên tục ngay cả khi thiết bị không hoạt động — yêu cầu vị trí "bảo vệ" (shielded position) cho nguồn khi không sử dụng. Chu kỳ bán rã Co-60 là 5,27 năm — nguồn cần được thay định kỳ.

Brachytherapy (Xạ trị áp sát): Nguồn Ir-192 (Iridium-192, T½ = 73,8 ngày, năng lượng gamma 380 keV trung bình) được đưa vào gần khối u. Hệ thống HDR (High Dose Rate) nạp nguồn từ xa bằng điều khiển tự động — nhân viên không ở trong phòng khi chiếu xạ.

Yêu cầu phòng xạ trị

Phòng LINAC và phòng xạ trị Co-60 đòi hỏi che chắn dày nhất trong toàn bệnh viện:

• Tường bê tông thường dày 1,5–2,5 m (tùy năng lượng LINAC và thiết kế phòng).
• Cửa vào phòng: cửa chì hoặc bê tông baryte nặng hàng tấn, di chuyển bằng động cơ điện.
• Hệ thống khóa liên động bắt buộc (TT 59/2025 Điều 25): cửa phải đóng hoàn toàn thì LINAC/thiết bị xạ trị mới khởi động được; tự động dừng khi cửa mở bất ngờ.
• Hệ thống dừng khẩn cấp trong phòng: ít nhất một nút dừng khẩn cấp bên trong phòng — để nhân viên bị kẹt bên trong có thể dừng chiếu xạ.
• Hệ thống đo suất liều cố định bên trong và ngoài phòng, kết nối với hệ thống cảnh báo.
• Camera quan sát bên trong phòng — nhân viên phải quan sát bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị từ phòng điều khiển.

Quy trình an toàn vận hành hàng ngày

Trước mỗi ca điều trị:

• Kiểm tra hệ thống khóa liên động — mở cửa thì thiết bị không được khởi động.
• Kiểm tra nút dừng khẩn cấp trong phòng còn hoạt động.
• Đảm bảo không có người trong phòng trước khi đóng cửa và khởi động.
• Kỹ sư vật lý kiểm tra thông số liều và hướng chùm tia đúng theo kế hoạch điều trị.

Trong khi điều trị:

• Nhân viên quan sát liên tục qua camera và hệ thống audio hai chiều.
• Phòng điều khiển phải có người trong suốt ca điều trị — không bỏ bệnh nhân một mình.
• Nếu bệnh nhân báo không ổn: dừng chiếu xạ ngay từ bàn điều khiển, vào phòng hỗ trợ sau khi xác nhận thiết bị đã dừng hoàn toàn.

Brachytherapy HDR — Quy trình đặc biệt: Trước khi thực hiện: xác nhận nguồn Ir-192 đã trả về vị trí bảo vệ trong máy. Sau khi kết thúc: đo suất liều tại vị trí bệnh nhân và tại người thực hiện để xác nhận nguồn đã về vị trí bảo vệ hoàn toàn. Chỉ khi suất liều về mức nền mới tháo catheter và để bệnh nhân ra khỏi phòng.

Chương trình đảm bảo chất lượng (Quality Assurance — QA)

NĐ 332/2025 và TT 59/2025 yêu cầu cơ sở xạ trị phải có chương trình QA toàn diện gồm: kiểm tra chất lượng thiết bị định kỳ (hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng, hàng năm); hiệu chuẩn liều bởi kỹ sư vật lý y khoa; lập và lưu hồ sơ kế hoạch điều trị; đào tạo nhân viên và đánh giá năng lực; cải tiến quy trình dựa trên kết quả đánh giá nội bộ.

Đây là yêu cầu luật định — không chỉ là tiêu chuẩn tự nguyện.

Điểm chung — Báo cáo thực trạng an toàn hàng năm

Theo NĐ 332/2025 (Điều 5, khoản 6): cơ sở Y học hạt nhân và xạ trị phải lập và gửi báo cáo thực trạng an toàn tiến hành công việc bức xạ định kỳ hàng năm đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân (hoặc Sở KH&CN địa phương tùy phân cấp). Thời hạn gửi: chậm nhất ngày 20 tháng 11 hàng năm (tính từ 15/11 năm trước đến 14/11 năm báo cáo).

Nội dung báo cáo: tuân thủ pháp luật; thay đổi so với hồ sơ cấp phép; sự cố và biện pháp khắc phục.

Kết luận

Y học hạt nhân và xạ trị đòi hỏi chương trình an toàn bức xạ phức tạp nhất trong bệnh viện — kết hợp kiểm soát chiếu xạ ngoài, kiểm soát nhiễm bẩn phóng xạ, yêu cầu cơ sở hạ tầng đặc biệt, và đảm bảo chất lượng kỹ thuật liên tục. Sự tham gia của kỹ sư vật lý y khoa (medical physicist) là không thể thiếu — đây là yêu cầu pháp lý, không phải lựa chọn.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm: Nội dung bài tổng hợp từ quy định pháp luật và hướng dẫn kỹ thuật IAEA hiện hành. Vận hành cơ sở Y học hạt nhân và xạ trị cần kỹ sư vật lý y khoa và người phụ trách an toàn bức xạ (RPO) đáp ứng điều kiện theo NĐ 332/2025. Nội dung không thay thế đào tạo chuyên môn kỹ thuật chuyên sâu.